导尿管相关尿路感染的诊断与治疗

导尿管相关尿路感染

▶ 概述

1. 定义

导尿管相关尿路感染（catheter-associatedurinary tractinfection，CAUTI） 主要是指患者留置导尿管后， 或者拔除导尿管 48h 内发生的泌尿系统感染。

2. 危险因素

CAUTI 的感染方式主要为逆行性感染，其危险因素主要包括患者因素和导尿管因素两方面。

3. 发病机制和病理生理

（1）发病机制：

CAUTI 的发病机制包括 ， 

① 导尿管置入损伤尿道黏膜， 从而有利于细菌黏附；

② 留置导尿管易造成膀胱过度充盈和排尿不全， 而残余尿增多更有利于细菌生长；

③ 留置导尿管为尿路病原菌的定植提供了黏附平台， 易形成细菌生物膜。

（2）病理生理：

正常人前尿道、尿道口周围及女性阴道前庭可有细菌存在，但由于机体泌尿道存在比较完善的防御感染的能力，一般不引起感染 。

危重病患者常由于留置导尿管或尿路器械使用、尿道损伤、尿路梗阻或合并血源性感染 、免疫力降低等，导致致病微生物通过逆行性途径或血源性途径到达泌尿系统引起感染。

▶ 诊断与鉴别诊断

（一） 诊断

留置导尿管、耻骨上方导尿管或间歇导尿的患者，出现尿路感染相应的症状 、体征， 且无其他原因可以解释 ， 同时经导尿管留取标本或拔除导尿管后 48h 内留取的清洁中段尿标本细菌培养菌落计数 ≥10^3 CFU/ ml， 可诊断CAUTI。

1. 临床症状

①CAUTI 的症状和体征包括发热 、寒战 、意识改变 、腰痛 、肋脊角叩痛 、急性血尿 、盆腔不适，已拔除导尿管的患者可有排尿困难 、尿频 、 耻骨上方疼痛或压痛；

② 对于脊髓损伤的患者 ， CAUTI 的临床症状可表现为持续痉挛 、 自主反射障碍或感觉不安 ；

③ 仅有脓尿而无临床症状不能诊断为 CAUTI 。

2. 病原学诊断

在符合临床诊断的基础上 ， 须符合以下条件之一 ：

① 清洁中段尿或者导尿留取尿液 （ 非留置导尿 ） 培养 ，兰阳性球菌菌落计数 ≥10^4 CFU/ml ， 革兰阴性杆菌菌落数 ≥10^5CFU/ml ；

② 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落计数 ≥10^3 CFU/ml ；

③ 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。

（二） 鉴别诊断

导尿管相关性无症状性菌尿 （ catheter-associatedasympto-maticbacteriuria ， CAASB ） 是指留置导尿管 、 耻骨上方导尿管或间歇导尿的患者 ， 单次经导尿管留取标本的细菌培养菌落计数 ≥10^5 CFU/ml ， 且无尿路感染相应的症状 。

关于 CAASB 究竟是否属于 CAUTI ， 一直存在争论 ， 争论的核心在于留置尿管患者出现无症状性菌尿 （ASB） 到底有无临床意义 。

NHSN 在尿路感染监测的定义标准中 ， 明确移除了ASB 。

▶ 监测与治疗

患者一旦确诊 CAUTI， 应积极进行治疗 ， 包括导尿管的拔除或更换 ， 经验性抗菌药物应用和全身组织灌注 、 器官功能的维持 。

（一） 监测

注意监测患者尿量 、 尿色 、 尿常规及肾功能 ；留取中段尿培养 ， 必要时留取血培养等 ， 进行病原学监测 。

鼓励多饮水 ， 勤排尿 。

有发热等全身炎症反应表现时应卧床休息 。

每日评估是否有留置导尿管的指征 ， 无需留置导尿管时应尽早拔管 。

有诱发因素者 （ 如尿路梗阻 ） 应加以治疗 。

（二） 治疗

1. 导尿管的拔除或更换

确诊 CAUTI 的患者 ， 应尽可能拔除导尿管 。

若因病情需要仍需长期留置导尿管者 ， 应予以更换 。

2. 病原学检查

在抗感染治疗开始前 ， 应留取尿培养 。

如果导尿管已拔除 ， 应在开始抗感染治疗前 ， 留取清洁中段尿培养以指导治疗 ；如果为更换导尿管 ， 须自新留置的导尿管留取标本行尿培养检查以指导治疗 。

尿培养标本的留取必须规范 ， 将标本污染的可能性降至最低 。

3. 抗感染治疗

确诊CAUTI 的患者， 在处理导尿管 、留取培养标本后须尽快开始经验性抗感染治疗。

抗菌药物应结合患者病情严重程度 、当地流行病学资料 、药物在泌尿系统浓度和药效学/药动学参数进行选择 。

针对细菌感染 ， 因最常见的是肠杆菌科 ， 所以可经验性选择的抗菌药物包括第三 、 第四代头孢菌素 ，β 内酰胺酶抑制剂 ， 氟喹诺酮类及碳青霉烯类药物 ；

真菌感染可能性大时 ， 经验性治疗药物多选择氟康唑 ， 如氟康唑不敏感 ， 则替换药物包括两性霉素 B 及两性霉素 B 脂质体 。

CAUTI 患者经抗感染治疗后症状迅速缓解者， 治疗疗程为7d， 而治疗反应延迟者疗程为 10～14d 。

年龄低于 65 岁的女性患者 ， 如无上尿路感染症状 ， 在拔除导尿管后可考虑 3d 抗感染治疗 。

导尿管相关尿路感染诊治流程见图  

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